Le più recenti statistiche italiane sono quelle elaborate dal Registro Tumori del Piemonte e si riferiscono al 1991. In tale anno il tasso medio "grezzo" era: 90,4 per 100.000 uomini e 16,3 per 100.000 donne; i tassi standardizzati per età (che tengono anche conto del maggiore invecchiamento della nostra popolazione rispetto a quello degli altri paesi) erano rispettivamente 64,6 e 8,4. La figura 1 mostra le notevoli variazioni di incidenza presenti nel nostro territorio nazionale. Il riferimento è alla popolazione maschile. Le variazioni nel sesso femminile sono del tutto analoghe.

Fig. 1 - INCIDENZA DI CANCRO POLMONARE IN ITALIA, 1991

E’ verosimile che tutte le differenze geografiche e ed etniche sin qui discusse non esprimano vere relazioni di causa-effetto, ma, come nel caso del sesso, siano semplici associazioni, dove la disomogenea distribuzione dei fattori confondenti, prima fra tutti l'abitudine tabagica, gioca un ruolo determinante.

Variazione temporale
La variazione in funzione del tempo dell’incidenza del CP nell'ambito di una stessa popolazione è molto marcata e dipende dal variare nel tempo dei diversi fattori di rischio. Come si è già accennato, tale incidenza ha continuato a crescere a partire dalla fine della 1° guerra mondiale, quando si cominciò a diffondere l'abitudine al fumo. Per ogni paese e popolazione si possono costruire curve che consentono di prevedere le future tendenze epidemiologiche.

Inquinamento atmosferico
Benché ipotizzato, il ruolo dell'inquinamento atmosferico, come fattore di rischio in sé, indipendentemente dal tipo e dalla concentrazione dei cancerogeni presenti, non è mai stato dimostrato in modo inequivocabile in studi controllati specifici.

Alcune malattie immuni e collagenopatie
Pazienti con sarcoidosi, fibrosi polmonare idiopatica e sclerodermia presentano un'incidenza di carcinoma polmonare triplicata rispetto alla popolazione generale.

EZIOLOGIA
Fumo di Tabacco
E' il principale fattore eziologico, responsabile dello sviluppo del carcinoma broncogeno. L'abitudine al fumo si è diffusa nel mondo alla fine del 1800, grazie alle macchine per la manifattura del tabacco, che hanno portato ad un aumento della produzione di sigarette. La successiva pubblicità del prodotto, attraverso i mass media e i film Hollywoodiani ha contribuito a crearne la domanda, soprattutto durante e dopo l'ultimo conflitto mondiale. Secondo recenti stime, i fumatori spenderebbero, in tutto il mondo, più di 100 miliardi di dollari per l'acquisto di circa 1000 sigarette per anno a testa. In Italia, l'entità dell'esposizione al fumo di tabacco è dilagante e i più recenti dati dell'OMS, riferiti alla fine degli anni '80, indicano che il 54% della nostra popolazione maschile ed il 17% di quella femminile fuma abitualmente.

Oggi è chiaro che almeno lo 85% dei tumori del polmone è causato dal fumo di sigaretta. Vi è una grande quantità di prove a sostegno di tale affermazione:

1. Numerosi studi epidemiologici sono concordi nel confermare la stretta relazione di causalità esistente tra fumo ed insorgenza di neoplasie polmonari.
2. Nella fase corpuscolata e gassosa del fumo di tabacco sono contenute centinaia di sostanze chimiche, molte delle quali hanno chiare proprietà cancerogene per le cellule in coltura e per gli animali di laboratorio. Tra di esse, gli idrocarburi policiclici (es. benzopirene, benzoantracene, e fluoroantrene), il polonio-210, le nitrosamine, i composti contenenti nickel e cromo, e i radicali liberi dell'ossigeno.
3. Il fumo di sigaretta è in grado di modificare l'equilibrio tra le diverse attività enzimatiche presenti nel tessuto polmonare, potenziando quelle che facilitano la carcinogenesi (come l'aril-idrocarburo idrossilasi) o inibendone altre ad azione protettiva.(come la glutatione transferasi).
4. Vi una relazione di tipo dose-risposta fra l'esposizione al fumo di tabacco e il rischio di tumore. Il rischio relativo è in stretta correlazione con il numero di sigarette fumate al giorno, con la durata in anni dell'abitudine al fumo e con il contenuto di catrame delle sigarette fumate. Il rischio relativo dei fumatori (considerati in toto) rispetto ai non fumatori è pari a 14, mentre quello dei forti fumatori (oltre 20 sigarette al giorno) è 20 volte superiore. Negli ex-fumatori il rischio si riduce progressivamente nel corso dei 10-15 anni successivi alla cessazione del fumo. Anche i fumatori di pipa e di sigaro presentano un rischio aumentato, sebbene questo sia molto inferiore a quello dei fumatori di sigarette, con un rapporto di circa 1 a 3. Gli studi scientifici più recenti attribuiscono al fumo passivo (aspirazione di aria contaminata dal fumo dei fumatori) un rischio relativo di decesso per carcinoma polmonare pari a 1,19.

Sostanze di origine lavorativa
Una delle prime descrizioni di tumore correlato ad attività lavorativa risale alla classica osservazione di Sir P. Pott, che nel 1775 identificò nella fuliggine dei camini la causa del tumore dello scroto degli spazzacamini.

Oggi si sa che gli idrocarburi policiclici, e fra questi soprattutto il dibenzoantracene e il benzopirene, erano i responsabili di quel tumore. Molte altre sostanze di origine lavorativa e agenti fisici sono carcinogeni polmonari noti. Fra queste:

• arsenico
• asbesto
• cadmio
• clorometiletere
• cromo
• berillio
• cloruro di vinile
• idrocarburi aromatici policiclici (già ricordati)
• nickel
• radon
• uranio

Molte di queste sostanze chimiche hanno l'aggravante di permanere a lungo nei polmoni perché stabili e di difficile eliminazione. Tali sostanze sono epidemiologicamente meno rilevanti del fumo di tabacco, con cui però possono manifestare effetti additivi o sinergici. Benché di origine lavorativa, molte di esse sono normali inquinanti ambientali. Nello smog delle città sono spesso presenti in grandi concentrazioni. L'asbesto (o amianto) è un minerale naturale costituito da magnesio e silicato di calcio. Esso è tristemente noto per la capacità di indurre il mesotelioma della pleura, e di aumentare notevolmente il rischio di contrarre il carcinoma bronco-polmonare. Se ne conoscono quattro tipi: il crisotile (l'unico ad essere estratto in Italia nel Piemonte), la crocidolite, l'amosite e l'antofillite). Il crisotile costituisce oltre il 90% dell'asbesto usato nell'industria (ad es., nella fabbricazione di materiale isolante, produzione di freni e frizioni, prodotti per l'edilizia, plastiche e vernici, nella fabbricazione di filtri per il vino e la birra). Il primo caso di tumore polmonare associato ad esposizione di asbesto fu descritto 1935 ed il primo studio epidemiologico, che poneva la questione di una relazione di causale fra asbesto e tumore polmonare, fu pubblicato nel 1955. L'effetto sinergico dell'asbesto col fumo di sigaretta è ben noto e temuto. Se confrontato con quello dei soggetti non esposti e non fumatori, il rischio relativo dei lavoratori dell'asbesto non fumatori è pari a 5 mentre quello dei lavoratori esposti, fumatori di un pacchetto di sigarette al giorno, sale a 95.

Predisposizione genetica
Lo sviluppo del carcinoma polmonare rappresenta il risultato dell'accumulo di anomalie genetiche che, in gran parte, conseguono all'esposizione a fattori mutageni ambientali. Tuttavia, il rischio di sviluppare questa neoplasia potrebbe anche dipendere da anomalie, trasmesse ereditariamente, di "geni" coinvolti nel metabolismo dei composti chimici ad attività mutagena e nel controllo della crescita cellulare.

Già negli anni '60, studi epidemiologici avevano dimostrato una maggiore incidenza di tumori polmonari in alcune famiglie, indipendentemente dall'esposizione a fattori di rischio ambientale e personale. La successiva identificazione di geni deputati al metabolismo dei composti chimici ad attività mutagena, ha portato al riconoscimento, in alcuni pazienti affetti da neoplasia polmonare, di una maggiore attività dell'enzima aril-idrocarburo idrossilasi e dell'enzima 4-debrisochina idrossilasi. Entrambi questi enzimi metabolizzano gli idrocarburi policiclici di provenienza ambientale in composti ad attività cancerogena più elevata. I soggetti con maggiore attività enzimatica di aril-idrocarburo idrossilasi e/o di 4-debrisochina idrossilasi presentano un maggior rischio di sviluppare un CP.

Come per altre malattie tumorali, anche per il CP sono stati individuati dei geni che stimolano la proliferazione cellulare (oncogeni) ed altri che la impediscono (anti-oncogeni). La rottura dell'equilibrio tra le azioni opposte di questi gruppi di geni, ha per conseguenza lo sviluppo del tumore. Esempi di famiglie di oncogeni responsabili della crescita di un tumore polmonare sono il K-ras, presente soprattutto negli adenocarcinomi, l'erb-B, di più frequente riscontro nei tumori polmonari non a piccole cellule, e il myc, comune nei tumori a piccole cellule.

La suscettibilità individuale a sviluppare neoplasie è suggerita anche dall’osservazione epidemiologica, secondo la quale, nei soggetti in precedenza trattati con successo per neoplasie delle testa e collo o del polmone, una delle principali cause di morte è costituita proprio dallo sviluppo di un secondo tumore del tratto aereo-digestivo. In questi pazienti, la distribuzione anatomica della seconda neoplasia riflette il concetto della cancerogenesi di area ("field cancerization"), dovuta all’esposizione dell'intera zona aerodigestiva a un comune agente mutageno.

Nonostante le numerose suggestioni a favore, tuttavia, il possibile ruolo della predisposizione genetica è non del tutto certo e unanimemente accettato.

PREVENZIONE E SCREENING DI MASSA
Si distingue una prevenzione primaria, che consiste nell'attuazione di tutte quelle misure che prevengono la carcinogenesi, una prevenzione secondaria e una terziaria.

Prevenzione Primaria
La prevenzione primaria è indirizzata ai soggetti sani. La strategia è quella di minimizzare l'esposizione ad agenti riconosciuti o sospettati di essere cancerogeni polmonari nell'uomo. A questo scopo si possono applicare opportune disposizioni di legge per il controllo dei fattori di rischio insiti nell'ambiente di vita e di lavoro. Per i cancerogeni legati allo stile di vita ed a comportamenti individuali l'unica possibilità è l'educazione sanitaria della popolazione. Accertato il ruolo preponderante del fumo di tabacco nell'eziologia del carcinoma polmonare, il provvedimento di prevenzione primaria più efficace sarebbe la pura e semplice abolizione dell'uso del tabacco. Sfortunatamente, il problema della lotta al fumo di tabacco presenta notevolissime difficoltà, sia a livello sociale per le sue implicazioni economiche (data l'importanza della voce "tassazione sul tabacco" negli introiti statali di ogni singolo paese), sia a livello individuale. Infatti, la maggioranza dei programmi volti ad aiutare i fumatori a smettere di fumare sono tutti gravati da un'alta percentuale di insuccesso nel medio e lungo periodo. Ciò vale per i programmi basati sull’assistenza di personale specializzato (corsi di disassuefazione con utilizzo di metodi motivazionali, ipnosi, agopuntura, prescrizione a scalare di chewing-gum o cerotti transdermici a rilascio controllato di nicotina) sia per quelli di autosomministrazione (progressiva riduzione del numero di sigarette fumate al giorno, sospensione collettiva con amici o parenti, impiego di sigarette a basso contenuto di catrame e nicotina). Attualmente si preferisce porre maggiore attenzione al prevenire l'abitudine tabagica nei giovani, mediante opportuni programmi di educazione scolastica, e al proibire il fumo di tabacco in ambienti pubblici e in aree lavorative. Occorre da ultimo sottolineare il ruolo centrale che può essere svolto dal medico di medicina generale che consiste nell'interpretare un modello comportamentale socialmente corretto (non fumare durante gli incontri professionali, e in luoghi pubblici), nell'informare i propri pazienti circa i rischi derivanti dal fumo di tabacco, e nel convincerli a smettere di fumare.

Una strategia complementare è rappresentata dalla chemioprevenzione, che è mirata ad inibire il processo di cancerogenesi, a far regredire lesioni preneoplastiche, o evitare che si formino nuovi tumori in un soggetto che è stato trattato con successo per un primo tumore. Nel primo caso, la chemioprevenzione rientra fra le misure di prevenzione primaria, mentre nel secondo e terzo caso rientra nella prevenzione secondaria e terziaria. Per quanto praticamente sconveniente (per la necessità di somministrare continuativamente gli agenti chemiopreventivi), si sta attribuendo oggi un valore crescente a questa strategia di prevenzione. Al momento attuale, tuttavia, gli interventi di sanità pubblica, indirizzati alla popolazione sana, sono limitati a suggerimenti di tipo dietetico o a misure generali (Tab. 2, Codice Europeo), mentre l'uso di agenti farmacologici può essere prospettato per la chemioprevenzione mirata in soggetti a rischio. Fra gli agenti chemiopreventivi sono stati studiati la N-acetilcisteina (NAC), un analogo e precursore del glutatione ridotto (GSH) e i carotenoidi. Il NAC, capace di prevenire tumori polmonari in modelli animali e di inibire la formazione di alterazioni molecolari, biochimiche e citogenetiche attraverso molteplici meccanismi d'azione, è oggi considerato uno dei più promettenti agenti chemiopreventivi. Per i carotenoidi, recenti studi sembrerebbero invece indicare un effetto più dannoso che utile.