1. LA PRESENTAZIONE PRECOCE
Tale presentazione ha una particolare rilevanza clinica, perché, se la diagnosi è tempestiva, vi è una ragionevole aspettativa di guarigione. Il paziente può presentarsi con sintomi attribuibili all'interessamento bronchiale, quali tosse secca e stizzosa. L'ostruzione bronchiale localizzata può causare sibili bronchiali fissi, polmonite ostruttiva con febbre, brividi ed espettorato mucoso o mucopurulento, con o senza emoftoe. Quest’ultimo sintomo può essere l’unico a manifestarsi in condizioni, peraltro, di pieno benessere.

2. LA PRESENTAZIONE TARDIVA
La presentazione clinica tardiva indica, di solito, una lesione che si estende oltre i limiti della resecabilità e della radicalità chirurgica. In dipendenza dal grado e dal tipo di diffusione della neoplasia il paziente può presentare una combinazione di segni e sintomi:

1. segni e sintomi da interessamento esteso intra-polmonare;
2. segni e sintomi da diffusione extra-polmonare intratoracica;
3. segni e sintomi da diffusione extratoracica;
4. sintomi conseguenti a sindromi paraneoplastiche.
5. sintomi sistemici non specifici

Sintomi legati alla crescita endobronchiale

1. TOSSE
La tosse produttiva o secca, costituisce il più comune sintomo associato al tumore del polmone. Tuttavia, occorre ricordare che essa è già presente nella maggior parte dei soggetti bronchitici cronici, dei fumatori o dei lavoratori esposti ad agenti irritanti. Tale sintomo tende quindi a essere sottovalutato, mentre ne andrebbero rilevate le modificazioni riguardanti l'intensità, la durata, e le caratteristiche dell'espettorato. La tosse può essere causata da un piccolo tumore che cresce in un bronco principale o dall'ulcerazione della mucosa bronchiale erosa dalla neoplasia, ed in genere è meno frequente nei tumori localizzati perifericamente.

2. EMOTTISI
Consiste nell'emissione di cospicua quantità di sangue dalla bocca, spesso in pieno benessere. Può essere preceduta da accessi di tosse ed è conseguenza della rottura od erosione dei vasi venosi bronchiali. Quando tale sintomo si manifesta sotto forma di piccole tracce ematiche nell'espettorato si parla di emoftoe, che può essere saltuaria e ricorrente (a volte intervallata da mesi). L'emoftoe tende, non di rado, ad essere sottovalutata o erroneamente attribuita ad innocue ectasie vascolari della mucosa del distretto naso-faringo-laringeo, specie quando essa è il solo segno in un paziente che non manifesta ancora alterazioni radiografiche. Invece, qualsiasi episodio di emoftoe od emottisi dovrebbe essere opportunamente indagato con accertamenti specialistici, soprattutto nei pazienti ultraquarantenni, fumatori od esposti a rischio professionale. Occorre, anche, ricordare che l'emoftoe può associarsi ad altre malattie non tumorali come la tubercolosi, la bronchite cronica, la stenosi mitralica, le bronchiettasie, e l'infarto polmonare.

3. FEBBRE
La febbre può presentarsi come conseguenza di una polmonite ostruttiva (dovuta, cioè, alla presenza di un tumore che ostruisce parzialmente o completamente un bronco); in questo caso la febbre può accompagnarsi a tosse produttiva, emoftoe, e dolore toracico. Anche lo sviluppo di un ascesso polmonare, più grave conseguenza di un'infezione batterica post-ostruttiva, può essere responsabile della febbre. Qualsiasi episodio di polmonite recidivante oppure una sua lenta guarigione deve indurre il paziente e il suo medico ad ulteriori approfondimenti.

4. DISPNEA
La dispnea è un sintomo comune a molte altre malattie respiratorie ed è già presente nei bronchitici cronici, negli enfisematosi, e di conseguenza nella maggior parte dei forti fumatori. Dipende dalla ridotta capacità dei polmoni a svolgere la normale attività di scambio respiratorio ed è percepita dal paziente come difficoltà del respiro, senso di oppressione, fame d'aria più o meno intensa accompagnata da sensazione di soffocamento. Il respiro è difficile e forzato, affannoso, accelerato o rallentato, spesso irregolare nel ritmo. Una sua recente comparsa o una sua accentuazione dovrebbero essere oggetto di attenta valutazione. Nel caso del tumore polmonare, la dispnea è causata dall'ostruzione di un bronco principale o della trachea, da un versamento pleurico, o da un interessamento esteso della superficie di scambio polmonare.

Sintomi legati alla crescita endotoracica

1. DOLORE TORACICO
Il dolore può essere localizzato alla parete toracica (coste, vertebre, sterno), o diffuso ad un emitorace. Può intensificarsi con gli atti respiratori e con il variare della postura. A volte ha una proiezione epigastrica o retrosternale (disfagia dolorosa), oppure scapolo-omerale. Può essere dovuto a pleurite neoplastica o infettiva, a interessamento metastatico osseo o nervoso radicolare (sindrome di Claude-Bernard-Horner). Non sempre la sua presenza è segno di malattia avanzata. Non dipende mai dall'interessamento polmonare, perché il polmone non ha terminazioni nervose.

2. DISFAGIA
La disfagia è in genere un segno di malattia avanzata e si realizza per la compressione esercitata dai linfonodi del mediastino posteriore sul terzo inferiore dell'esofago. All'inizio si manifesta in modo intermittente, con una deglutizione dolorosa dei cibi solidi e successivamente anche dei liquidi.

3. DISFONIA
La disfonia si manifesta in seguito alla paralisi del nervo ricorrente di sinistra, con conseguente paralisi della corda vocale. Se viene interessato il nervo frenico si può avere singhiozzo persistente.

4. SINDROME DELLA VENA CAVA SUPERIORE
La sindrome cavale superiore si realizza a seguito di processi espansivi del mediastino anteriore e medio che determinano compressione della vena cava superiore e della vena anonima. Essa è indice di stato avanzato di malattia. La sintomatologia è caratterizzata dall'edema del collo e delle palpebre, del torace e degli arti superiori (il caratteristico "edema a mantellina"). Spesso è accompagnata da facile sudorazione, senso di capogiro, cefalea, sonnolenza, cianosi ungueale, e perfino momentanee perdite di coscienza. Può rappresentare a volte il sintomo iniziale della neoplasia. Richiede spesso una terapia d'urgenza.

5. TIRAGE (stridore tracheale)
Il tirage è anch'esso segno di malattia avanzata. Si manifesta per processi espansivi a carico del mediastino posteriore con compressione della "pars membranacea" della trachea. Si caratterizza per la dispnea e l’allungamento della fase inspiratoria ed espiratoria della respirazione. Può essere presente un rientramento del giugulo, delle fosse sopraclaveari e degli spazi intercostali. Si ha la percezione soggettiva ed oggettiva di un rumore sibilante che proviene dalla sede dell'ostruzione.

Sintomi legati alla fase della metastatizzazione
Le metastasi a distanza assumono un forte significato prognostico negativo. Esse possono precedere qualunque altro segno clinico del tumore e, quando si manifestano, la malattia è sempre grave e scarsamente suscettibile di cura. Le metastasi da tumore polmonare possono aversi praticamente ovunque; tuttavia, le localizzazioni più frequenti sono:

1. POLMONARI
La sintomatologia è in genere uguale a quella del tumore primitivo.

2. RENALI, SURRENALI, E RETROPERITONEALI
Di solito queste non danno segno di sè ma sono piuttosto un reperto inaspettato degli accertamenti di stadiazione, causando fenomeni compressivi solo nel prosieguo della malattia.

3. EPATICHE
Si possono avere disturbi dispeptici, anoressia, astenia, nausea e dolori addominali all'ipocondrio destro, fino alla situazione veramente estrema di coma epatico.

4. OSSEE
Il dolore localizzato e l'impotenza funzionale in questo caso si manifestano precocemente.

5. CEREBRALI
Sempre più frequenti. Possono causare cefalea, disturbi del visus e dell'udito, paresi e paralisi, vomito incoercibile, stati confusionali e modificazioni caratteriali.

Occorre ricordare che tali manifestazioni secondarie possono essere già presenti alla diagnosi o possono manifestarsi durante l'evoluzione della malattia.

Sintomi sistemici non direttamente correlati alla neoplasia
I segni sistemici, non direttamente correlati allo sviluppo della neoplasia, ma in qualche modo secondari ad essa sono:

1. IPORESSIA e ANORESSIA
Consistono nella diminuzione od assenza di appetito, con conseguente perdita di peso corporeo. Possono a volte precedere di mesi l'individuazione della neoplasia. Il calo ponderale è un fattore prognostico assai sfavorevole, tanto più negativo quanto più è marcato e la sua comparsa rapida.
2. ASTENIA
Si caratterizza per la debolezza muscolare e la facile affaticabilità.
3. IPPOCRATISMO DIGITALE
E’ presente nel 20-30% dei casi, ed a volte precede il riconoscimento del tumore. Non è un segno specifico di neoplasia polmonare. Può associarsi ad altre malattie croniche polmonari (bronchiettasie, ascesso polmonare, empiema, asbestosi), affezioni gastro-intestinali (cirrosi biliare primitiva, colite ulcerosa, malattia di Crohn), cardiache (endocardite sub-acuta batterica, cardiomiopatia congenita cianogena). E', comunque, da prendere in considerazione con la massima attenzione. Si caratterizza per un particolare incurvamento delle unghia delle dita e per un aumento di volume della falange distale delle dita secondario a iperplasia connettivale (dita a mazza di tamburo).
4. ALTRE SINDROMI PARANEOPLASTICHE
Sono assai rare (5%), anche se ne riconoscono diverse decine (Tabella 2). Sono più frequenti nel CPPC. Si tratta di sindromi extrapolmonari o sistemiche strettamente connesse con lo sviluppo tumorale (tanto da essere reversibili nel caso di eradicazione della neoplasia), ma non dipendenti dai processi di metastatizzazione. La loro insorgenza è spesso da collegare alla produzione da parte delle cellule tumorali di sostanze con attività ormonale o simile. Possono essere di tipo endocrino, neurologico, cutaneo, ematologico, coagulativo, collagenopatico. Sono ampiamente descritte nei trattati ma rare a vedersi nella pratica clinica.

Diagnosi e Staging
La fase diagnostica e la successiva valutazione dell'estensione di malattia (per la opportuna definizione del T,N,M e dello stadio) richiedono l'impiego razionale dei molti metodi oggi disponibili. Un approccio di tipo sequenziale prevede:

1. l'anamnesi e l'esame obiettivo,
2. l'esecuzione del radiogramma toracico,
3. il confronto con eventuali radiogrammi precedentemente effettuati,
4. la effettuazione di pochi semplici esami di laboratorio e dei marcatori tumorali,
5. l'esecuzione della fibrobroncoscopia e di eventuali altre tecniche bioptiche per la definizione della natura della lesione,
6. l'effettuazione di esami di imaging - eventualmente completati con opportuni esami bioptici - per valutare l'estensione di malattia,
7. collateralmente occorre verificare l'operabilità in rapporto ad altre condizioni mediche quali la funzionalità respiratoria, cardiovascolare e metabolica.

Di seguito verrà discusso come arrivare a una diagnosi patologica, come effettuare la valutazione dell'estensione di malattia, e, infine, verranno presi singolarmente in esame le principali tecniche diagnostiche e di staging.

Diagnosi patologica
La diagnosi patologica di tumore del polmone può essere sia citologica che istologica. La certezza della diagnosi dipende dalla quantità di cellule maligne non necrotiche presenti nel campione bioptico. Alcune biopsie broncoscopiche sono danneggiate dalle pinze bioptiche, così che la distinzione fra CPPC e CPNPC è resa talvolta difficoltosa. Vi sono almeno 6 diversi materiali biologici che possono essere prelevati per esame citologico (Tabella 3).

I prelievi di tessuto per esame istologico sono invece eseguiti mediante biopsie bronchiali, transbronchiali, transtoraciche, toracoscopiche, biopsie a torace aperto (dalle biopsie cuneiformi o resezioni atipiche alle segmentectomie, lobectomie e pneumonectomie), biopsie di eventuali sedi metastatiche linfonodali (mediastinoscopia, mediastinotomia, biopsia di linfonodi sovraclaveari e scalenici) ed ematogene (biopsie ossee, surrenaliche, epatiche, etc..). Ovviamente, questi ultimi prelievi, oltre a confermare la natura e l'istotipo della lesione, servono a documentarne l'estensione di malattia (informazioni di staging). La diagnosi patologica presenta difficoltà diverse a seconda della collocazione centrale o periferica del tumore primario. Per le lesioni centrali endoscopicamente visibili, la conferma cito-istologica si ottiene di solito tramite citologia dell'espettorato o con biopsia-abrasione e broncoaspirato in corso di fibrobroncoscopia. Per le lesioni periferiche, la possibilità di una diagnosi patologica è funzione del diametro della lesione (essendo molto bassa per le lesioni inferiori a 2 cm) e della sua collocazione topografica. La combinazione di lavaggio bronchiale, abrasione e biopsia bronchiale consente di ottenere la diagnosi in non più del 50-60% dei casi. L'impiego, entrato progressivamente nella pratica clinica, del prelievo per agoaspirazione transtoracica sotto guida radiologica, consente di ottenere una definizione diagnostica nella stragrande maggioranza delle lesioni polmonari periferiche. Tuttavia, qualora la fibrobroncoscopia e l'agobiopsia transtoracica risultino negative, in assenza di una specifica diagnosi di patologia benigna, occorre obbligatoriamente giungere a una diagnosi ricorrendo, se necessario, a uno dei procedimenti bioptici di natura chirurgica già accennati.

Diagnosi di estensione di malattia (staging)
Molti degli accertamenti messi in atto per ottenere un diagnosi istologica, danno importanti informazioni circa il grado di diffusione di malattia. Ad esempio, la broncoscopia consente di valutare l'interessamento bronchiale e, indirettamente, quello mediastinico, la toracoscopia può evidenziare un versamento pleurico maligno e, come già detto, tutti i prelievi bioptici effettuati in sedi distanti dal tumore primitivo. A tutti questi accertamenti vanno aggiunti tutti gli esami di imaging prechirurgici, descritti più avanti, e la stessa toracotomia terapeutica, quando eseguita.

Metodi e tecniche di diagnosi, stadiazione, e di valutazione pre-operatoria
Sono qui di seguito discussi i più comuni metodi utilizzati in fase di diagnosi, stadiazione, e valutazione preoperatoria:

1. ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
I sintomi riferiti dal paziente e un attento esame fisico consentono spesso di mirare i successivi accertamenti diagnostici. In particolare, sono stati descritti alcuni segni e sintomi, anche non specifici, la cui presenza deve sempre suggerire di intensificare la ricerca di metastasi. In Tabella 4, sono riportati i suddetti sintomi, unitamente ad alcune alterazioni degli esami di laboratorio che rivestono lo stesso significato.

I segni endoscopici della presenza di tumore sono riassunti in Tabella 6.

4. AGOBIOPSIA TRANSTORACICA
L’agobiopsia transtoracica percutanea consiste in una biopsia intraparenchimale effettuata con ago sottile, attraverso la parete toracica, previa anestesia locale, e sotto guida TC. Il materiale aspirato, nel 70% dei casi, permette di porre diagnosi di natura. La si esegue tutte le volte che non è possibile giungere ad una diagnosi cito-istologica per assenza di lesioni endobronchiali alla fibrobroncoscopia, ed in particolare nelle lesioni polmonari periferiche con diametro inferiore a 3 cm. È gravata da una percentuale di pneumotoraci iatrogeni variabile tra il 15 e il 57%, anche se solo il 4-5% dei pazienti necessita del posizionamento di un drenaggio toracico.

5. VIDEOTORACOSCOPIA
La videotoracoscopia prevede l'introduzione di un fibrobroncoscopio nel cavo pleurico attraverso una piccola incisione della parete toracica. Permette un'accurata visione della superficie pleurica con possibilità di biopsie mirate multiple. E’ indicata soprattutto nei versamenti pleurici la cui natura non è identificabile in altro modo. Nel caso di assenza di versamento e di lesioni pleuriche biopsiabili, l'esame pleuroscopico consente il lavaggio pleurico, la cui citologia può risultare alla fine diagnostica. La resa diagnostica globale, nelle varie casistiche, varia dal 60% al 70%. La videotoracoscopia consente anche di biopsiare le stazioni linfonodali ilari e mediastiniche, attraverso la pleura mediastinica.

6. ESAMI DI FUNZIONALITA' RESPIRATORIA
La spirometria fornisce una valutazione della funzionalità dell'apparato respiratorio mediante la determinazione dei volumi polmonari. L'emogasanalisi rileva la concentrazione dell'ossigeno e dell'anidride carbonica nel sangue arterioso ed è indice della validità degli scambi dei due gas a livello degli alveoli polmonari. Sono parametri indispensabili per la valutazione prechirurgica del paziente affetto da tumore polmonare, in quanto un'alterazione degli stessi può controindicare l'intervento anche a fronte di un'operabilità anatomica. Tutti i pazienti con CPNPC dovrebbero eseguire almeno una spirometria. Una spirometria da sola può dare sufficienti informazioni circa l'operabilità: se il FEV1 di base è maggiore di 2 L. o del 60% del valore predetto, una pneumonectomia può essere tollerata. Ulteriori semplici misurazioni che consentono la pneumonectomia sono la massima ventilazione volontaria (deve essere >50% del predetto), il rapporto fra volume residuo e capacità polmonare totale (deve essere <50% del predetto) e la capacità di diffusione (DLCO>60% del predetto). Se questi semplici test non suggeriscono una operazione sicura, lo studio della funzione polmonare regionale mediante scintigrafie perfusionale e ventilatoria e il test da sforzo possono aiutare a riconoscere quei casi a più alto rischio operatorio. Se il FEV1 post-operatorio predetto (ottenuto moltiplicando il FEV1 preoperatorio per la percentuale di perfusione del polmone residuo) è superiore al 40% del teorico, la mortalità operatoria sarà ancora inferiore al 15%. Parallelamente, non vi è aumento della mortalità perioperatoria se il massimo consumo di ossigeno durante un test da sforzo a carichi crescenti è superiore a 20 ml/Kg/min.

7. TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
La tomografia computerizzata (TC) è un esame radiologico che offre la possibilità di studiare su diversi piani, ma in particolare sul piano trasversale, le strutture anatomiche che si intendono indagare. Le immagini ottenute con l'ausilio, non obbligatorio, del mezzo iodato di contrasto permettono di valutare con sufficiente accuratezza la componente linfoghiandolare, vascolare e tutte le altre strutture mediastiniche del torace. Informazioni essenziali si possono ottenere anche per quanto riguarda la parete toracica, la colonna vertebrale e, ovviamente, il parenchima polmonare e la pleura. La TC riveste importanza primaria anche nella stadiazione extra-toracica della malattia, in particolare a livello addominale superiore (nello studio del fegato, del pancreas, dei surreni e dei reni, e dei linfonodi retroperitoneali), e a livello del cranio e dell'encefalo. Molte associazioni internazionali (comprese IASLC, ATS, ERS, ed ASCO) raccomandano l'esecuzione routinaria di una TC del torace e dell'addome superiore, più la TC encefalica nei pazienti con segni clinici neurologici o segni aspecifici di malattia sistemica (Tabella 4).

La TC offre una adeguata valutazione del tumore polmonare, se alcuni criteri tecnici sono rispettati (Tabella 7).

8. RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE
La risonanza magnetica nucleare (RMN) è una metodica che trova largo impiego nella patologia neurologica. Le immagini si ottengono sottoponendo il paziente ad un campo magnetico almeno 60.000 volte superiore a quello terrestre. Viene in genere utilizzata per la ricerca di metastasi midollari della colonna vertebrale, e per la identificazione di lesioni molto piccole a livello dell'encefalo, sospette per localizzazioni secondarie, quando la sola TC del cranio non è sufficiente a risolvere il problema diagnostico. In ambito toracico, la RMN è lievemente (ma non significativamente) migliore della TC nella valutazione del mediastino e della parete toracica. La RMN è particolarmente utile e raccomandata nei tumori di Pancoast (o del solco superiore): infatti, lo studio su più piani permette un’accurata valutazione dell’interessamento tumorale di plesso brachiale, canale midollare, parete toracica, e arteria succlavia.

9. SCINTIGRAFIA SCHELETRICA
La scintigrafia scheletrica utilizza un tracciante radioattivo (il 99Tecnezio polifosfato) che ha affinità elettiva per la componente osteoblastica dello scheletro e viene ipercaptato in presenza di rimaneggiamento osseo di qualunque natura, incluso le metastasi ossee. Ha una maggiore sensibilità della radiografia standard, e può anticipare di 4-6 mesi l’individuazione delle metastasi. Sfortunatemente, ha una bassa specificità. Quest’ultima è buona solo quando vi sono multipli "uptakes" compatibili con la diagnosi di metastatizzazione diffusa e vengono escluse anamnesticamente e radiologicamente altre patologie ossee, anche di natura benigna. Un "uptake" isolato, soprattutto in assenza di altri elementi clinici compatibili con la diagnosi di metastasi unica, può richiedere ulteriori e più specifici accertamenti, come una TC mirata, un RMN, e persino una biopsia ossea mirata. La scintigrafia scheletrica è un'indagine da eseguire nei pazienti candidati all'intervento chirurgico, soprattutto quando esiste il sospetto di una lesione secondaria sulla scorta di una sintomatologia clinica specifica (dolore) e/o di un’alterazione di alcuni esami biochimici (fosfatasi alcalina e calcemia), o, in generale, quando si è in presenza di uno o più di indici di metastatizzazione (Tabella 4). Nei pazienti affetti da CPPC tale metodica viene sempre consigliata, potendo tale tipo istologico essere già metastatico alla diagnosi, in oltre i 2/3 dei casi.

10. ALTRE METODICHE DI MEDICINA NUCLEARE
Molte di queste tecniche utilizzano traccianti positivi per il tumore e consentono uno scanning "total body". Alcune hanno solo valore storico, altre sono costose ed indaginose (tempi di acquisizione delle immagini fino a 72-96 ore dopo l’iniezione del radiofarmaco), altre sono ancora in fase di sperimentazione clinica, nessuna (con la possibile eccezione della PET, tomografia ad emissione di positroni) si è fin’ora rivelata sicuramente superiore alla TC, che rimane il gold standard dell’imaging pre-operatorio. La tabella 8 elenca le metodiche scintigrafiche più studiate fino a questo momento.