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Sintomi, diagnosi e staging del carcinoma polmonare
Facendo riferimento alla classificazione istopatologica già discussa, si distinguono almeno 4 entità patologiche di CP: il carcinoma squamoso, l’adenocarcinoma, il carcinoma a larghe cellule, ed infine il carcinoma a piccole cellule (o microcitoma). Trattando di terapia, le categorie si riducono a due: il già citato carcinoma polmonare a piccole cellule (CPPC) e il carcinoma polmonare non a piccole cellule (CPNPC), che riunisce, sotto un’unica denominazione, tutti gli altri istotipi. In passato, si riteneva che tale distinzione avesse importanti giustificazioni biologiche, di istogenesi, e prognostiche, oltre che, naturalmente, terapeutiche. Oggi tale distinzione ha sicuramente un importante significato storico e conserva ancora una discreta validità per quanto attiene il trattamento. In altri campi (come, ad esempio, nell’uso della classificazione TNM), ha, invece, perso molto del suo iniziale valore. Ciò nonostante, le denominazioni di CPPC e CPNPC vengono ancora diffusamente utilizzate, non solo nell’ambito della ricerca clinica, ma anche nella pratica corrente. Pertanto, già in questo capitolo, e soprattutto nei prossimi due, se ne farà uso frequente. SINTOMI E SEGNIE' stato calcolato che solo il 6% dei pazienti con tumore polmonare è asintomatico, che il 28% presenta dei sintomi correlati al tumore primitivo, che il 32% manifesta sintomi legati alla malattia metastatica, e che il 34% manifesta dei sintomi di tipo sistemico, non specifici, che possono insospettire per l'esistenza di una neoplasia. I sintomi e i segni del CP sono numerosissimi.
Sintomi più frequentiIn Tabella 1 sono riportati i segni clinici più importanti con la loro relativa frequenza (il range riportato è molto ampio, anche in rapporto alla diversa incidenza per tipo cellulare).
Modalità di presentazione clinicaLa risultante del complesso dei sintomi e dei segni, con cui il tumore polmonare solitamente si manifesta, consente l'identificazione di due diversi tipi di presentazione.
LA PRESENTAZIONE PRECOCE Tale presentazione ha una particolare rilevanza clinica, perché, se la diagnosi è tempestiva, vi è una ragionevole aspettativa di guarigione. Il paziente può presentarsi con sintomi attribuibili all'interessamento bronchiale, quali tosse secca e stizzosa. L'ostruzione bronchiale localizzata può causare sibili bronchiali fissi, polmonite ostruttiva con febbre, brividi ed espettorato mucoso o mucopurulento, con o senza emoftoe. Quest’ultimo sintomo può essere l’unico a manifestarsi in condizioni, peraltro, di pieno benessere.
La presentazione clinica tardiva indica, di solito, una lesione che si estende oltre i limiti della resecabilità e della radicalità chirurgica. In dipendenza dal grado e dal tipo di diffusione della neoplasia il paziente può presentare una combinazione di segni e sintomi:
Sintomi legati alla crescita endobronchialeTOSSE La tosse produttiva o secca, costituisce il più comune sintomo associato al tumore del polmone. Tuttavia, occorre ricordare che essa è già presente nella maggior parte dei soggetti bronchitici cronici, dei fumatori o dei lavoratori esposti ad agenti irritanti. Tale sintomo tende quindi a essere sottovalutato, mentre ne andrebbero rilevate le modificazioni riguardanti l'intensità, la durata, e le caratteristiche dell'espettorato. La tosse può essere causata da un piccolo tumore che cresce in un bronco principale o dall'ulcerazione della mucosa bronchiale erosa dalla neoplasia, ed in genere è meno frequente nei tumori localizzati perifericamente. EMOTTISI Consiste nell'emissione di cospicua quantità di sangue dalla bocca, spesso in pieno benessere. Può essere preceduta da accessi di tosse ed è conseguenza della rottura od erosione dei vasi venosi bronchiali. Quando tale sintomo si manifesta sotto forma di piccole tracce ematiche nell'espettorato si parla di emoftoe , che può essere saltuaria e ricorrente (a volte intervallata da mesi). L'emoftoe tende, non di rado, ad essere sottovalutata o erroneamente attribuita ad innocue ectasie vascolari della mucosa del distretto naso-faringo-laringeo, specie quando essa è il solo segno in un paziente che non manifesta ancora alterazioni radiografiche. Invece, qualsiasi episodio di emoftoe od emottisi dovrebbe essere opportunamente indagato con accertamenti specialistici, soprattutto nei pazienti ultraquarantenni, fumatori od esposti a rischio professionale. Occorre, anche, ricordare che l'emoftoe può associarsi ad altre malattie non tumorali come la tubercolosi, la bronchite cronica, la stenosi mitralica, le bronchiettasie, e l'infarto polmonare. FEBBRE La febbre può presentarsi come conseguenza di una polmonite ostruttiva (dovuta, cioè, alla presenza di un tumore che ostruisce parzialmente o completamente un bronco); in questo caso la febbre può accompagnarsi a tosse produttiva, emoftoe, e dolore toracico. Anche lo sviluppo di un ascesso polmonare, più grave conseguenza di un'infezione batterica post-ostruttiva, può essere responsabile della febbre. Qualsiasi episodio di polmonite recidivante oppure una sua lenta guarigione deve indurre il paziente e il suo medico ad ulteriori approfondimenti. DISPNEA La dispnea è un sintomo comune a molte altre malattie respiratorie ed è già presente nei bronchitici cronici, negli enfisematosi, e di conseguenza nella maggior parte dei forti fumatori. Dipende dalla ridotta capacità dei polmoni a svolgere la normale attività di scambio respiratorio ed è percepita dal paziente come difficoltà del respiro, senso di oppressione, fame d'aria più o meno intensa accompagnata da sensazione di soffocamento. Il respiro è difficile e forzato, affannoso, accelerato o rallentato, spesso irregolare nel ritmo. Una sua recente comparsa o una sua accentuazione dovrebbero essere oggetto di attenta valutazione. Nel caso del tumore polmonare, la dispnea è causata dall'ostruzione di un bronco principale o della trachea, da un versamento pleurico, o da un interessamento esteso della superficie di scambio polmonare. Sintomi legati alla crescita endotoracica
La disfagia è in genere un segno di malattia avanzata e si realizza per la compressione esercitata dai linfonodi del mediastino posteriore sul terzo inferiore dell'esofago. All'inizio si manifesta in modo intermittente, con una deglutizione dolorosa dei cibi solidi e successivamente anche dei liquidi. La disfonia si manifesta in seguito alla paralisi del nervo ricorrente di sinistra, con conseguente paralisi della corda vocale. Se viene interessato il nervo frenico si può avere singhiozzo persistente. La sindrome cavale superiore si realizza a seguito di processi espansivi del mediastino anteriore e medio che determinano compressione della vena cava superiore e della vena anonima. Essa è indice di stato avanzato di malattia. La sintomatologia è caratterizzata dall'edema del collo e delle palpebre, del torace e degli arti superiori (il caratteristico "edema a mantellina"). Spesso è accompagnata da facile sudorazione, senso di capogiro, cefalea, sonnolenza, cianosi ungueale, e perfino momentanee perdite di coscienza. Può rappresentare a volte il sintomo iniziale della neoplasia. Richiede spesso una terapia d'urgenza. Il tirage è anch'esso segno di malattia avanzata. Si manifesta per processi espansivi a carico del mediastino posteriore con compressione della "pars membranacea" della trachea. Si caratterizza per la dispnea e l’allungamento della fase inspiratoria ed espiratoria della respirazione. Può essere presente un rientramento del giugulo, delle fosse sopraclaveari e degli spazi intercostali. Si ha la percezione soggettiva ed oggettiva di un rumore sibilante che proviene dalla sede dell'ostruzione. Sintomi legati alla fase della metastatizzazioneLe metastasi a distanza assumono un forte significato prognostico negativo. Esse possono precedere qualunque altro segno clinico del tumore e, quando si manifestano, la malattia è sempre grave e scarsamente suscettibile di cura. Le metastasi da tumore polmonare possono aversi praticamente ovunque; tuttavia, le localizzazioni più frequenti sono:
Di solito queste non danno segno di sè ma sono piuttosto un reperto inaspettato degli accertamenti di stadiazione, causando fenomeni compressivi solo nel prosieguo della malattia. Si possono avere disturbi dispeptici, anoressia, astenia, nausea e dolori addominali all'ipocondrio destro, fino alla situazione veramente estrema di coma epatico. Il dolore localizzato e l'impotenza funzionale in questo caso si manifestano precocemente. Sempre più frequenti. Possono causare cefalea, disturbi del visus e dell'udito, paresi e paralisi, vomito incoercibile, stati confusionali e modificazioni caratteriali. Occorre ricordare che tali manifestazioni secondarie possono essere già presenti alla diagnosi o possono manifestarsi durante l'evoluzione della malattia. Sintomi sistemici non direttamente correlati alla neoplasiaI segni sistemici, non direttamente correlati allo sviluppo della neoplasia, ma in qualche modo secondari ad essa sono:
Consistono nella diminuzione od assenza di appetito, con conseguente perdita di peso corporeo. Possono a volte precedere di mesi l'individuazione della neoplasia. Il calo ponderale è un fattore prognostico assai sfavorevole, tanto più negativo quanto più è marcato e la sua comparsa rapida. Si caratterizza per la debolezza muscolare e la facile affaticabilità. E’ presente nel 20-30% dei casi, ed a volte precede il riconoscimento del tumore. Non è un segno specifico di neoplasia polmonare. Può associarsi ad altre malattie croniche polmonari (bronchiettasie, ascesso polmonare, empiema, asbestosi), affezioni gastro-intestinali (cirrosi biliare primitiva, colite ulcerosa, malattia di Crohn), cardiache (endocardite sub-acuta batterica, cardiomiopatia congenita cianogena). E', comunque, da prendere in considerazione con la massima attenzione. Si caratterizza per un particolare incurvamento delle unghia delle dita e per un aumento di volume della falange distale delle dita secondario a iperplasia connettivale (dita a mazza di tamburo). Sono assai rare (5%), anche se ne riconoscono diverse decine (Tabella 2). Sono più frequenti nel CPPC. Si tratta di sindromi extrapolmonari o sistemiche strettamente connesse con lo sviluppo tumorale (tanto da essere reversibili nel caso di eradicazione della neoplasia), ma non dipendenti dai processi di metastatizzazione. La loro insorgenza è spesso da collegare alla produzione da parte delle cellule tumorali di sostanze con attività ormonale o simile. Possono essere di tipo endocrino, neurologico, cutaneo, ematologico, coagulativo, collagenopatico. Sono ampiamente descritte nei trattati ma rare a vedersi nella pratica clinica.
DIAGNOSI E STAGINGLa fase diagnostica e la successiva valutazione dell'estensione di malattia (per la opportuna definizione del T,N,M e dello stadio) richiedono l'impiego razionale dei molti metodi oggi disponibili. Un approccio di tipo sequenziale prevede:
Di seguito verrà discusso come arrivare a una diagnosi patologica, come effettuare la valutazione dell'estensione di malattia, e, infine, verranno presi singolarmente in esame le principali tecniche diagnostiche e di staging.
Diagnosi patologicaLa diagnosi patologica di tumore del polmone può essere sia citologica che istologica. La certezza della diagnosi dipende dalla quantità di cellule maligne non necrotiche presenti nel campione bioptico. Alcune biopsie broncoscopiche sono danneggiate dalle pinze bioptiche, così che la distinzione fra CPPC e CPNPC è resa talvolta difficoltosa. Vi sono almeno 6 diversi materiali biologici che possono essere prelevati per esame citologico (Tabella 3).
I prelievi di tessuto per esame istologico sono invece eseguiti mediante biopsie bronchiali, transbronchiali, transtoraciche, toracoscopiche, biopsie a torace aperto (dalle biopsie cuneiformi o resezioni atipiche alle segmentectomie, lobectomie e pneumonectomie), biopsie di eventuali sedi metastatiche linfonodali (mediastinoscopia, mediastinotomia, biopsia di linfonodi sovraclaveari e scalenici) ed ematogene (biopsie ossee, surrenaliche, epatiche, etc..). Ovviamente, questi ultimi prelievi, oltre a confermare la natura e l'istotipo della lesione, servono a documentarne l'estensione di malattia (informazioni di staging). La diagnosi patologica presenta difficoltà diverse a seconda della collocazione centrale o periferica del tumore primario. Per le lesioni centrali endoscopicamente visibili, la conferma cito-istologica si ottiene di solito tramite citologia dell'espettorato o con biopsia-abrasione e broncoaspirato in corso di fibrobroncoscopia. Per le lesioni periferiche, la possibilità di una diagnosi patologica è funzione del diametro della lesione (essendo molto bassa per le lesioni inferiori a 2 cm) e della sua collocazione topografica. La combinazione di lavaggio bronchiale, abrasione e biopsia bronchiale consente di ottenere la diagnosi in non più del 50-60% dei casi. L'impiego, entrato progressivamente nella pratica clinica, del prelievo per agoaspirazione transtoracica sotto guida radiologica, consente di ottenere una definizione diagnostica nella stragrande maggioranza delle lesioni polmonari periferiche. Tuttavia, qualora la fibrobroncoscopia e l'agobiopsia transtoracica risultino negative, in assenza di una specifica diagnosi di patologia benigna, occorre obbligatoriamente giungere a una diagnosi ricorrendo, se necessario, a uno dei procedimenti bioptici di natura chirurgica già accennati.
Diagnosi di estensione di malattia (staging)Molti degli accertamenti messi in atto per ottenere un diagnosi istologica, danno importanti informazioni circa il grado di diffusione di malattia. Ad esempio, la broncoscopia consente di valutare l'interessamento bronchiale e, indirettamente, quello mediastinico, la toracoscopia può evidenziare un versamento pleurico maligno e, come già detto, tutti i prelievi bioptici effettuati in sedi distanti dal tumore primitivo. A tutti questi accertamenti vanno aggiunti tutti gli esami di imaging prechirurgici, descritti più avanti, e la stessa toracotomia terapeutica, quando eseguita.
Metodi e tecniche di diagnosi, stadiazione, e di valutazione pre-operatoriaSono qui di seguito discussi i più comuni metodi utilizzati in fase di diagnosi, stadiazione, e valutazione preoperatoria: ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO I sintomi riferiti dal paziente e un attento esame fisico consentono spesso di mirare i successivi accertamenti diagnostici. In particolare, sono stati descritti alcuni segni e sintomi, anche non specifici, la cui presenza deve sempre suggerire di intensificare la ricerca di metastasi. In Tabella 4, sono riportati i suddetti sintomi, unitamente ad alcune alterazioni degli esami di laboratorio che rivestono lo stesso significato.
Un minimo set di test di laboratorio è indispensabile per una valutazione della situazione clinica generale e di eventuali patologie associate. Di solito si raccomanda per tutti i pazienti l'esecuzione degli esami di routine elencati in tabella 5. Per i marcatori serici, al contrario, non vi è un accordo sul fatto che essi debbano essere misurati obbligatoriamente. Vi è, tuttavia, un'ampia letteratura che ne ha dimostrato l'utilità.
La fibrobroncoscopia (FBS) è un esame estremamente tollerabile, di facile esecuzione, ripetibile, che non richiede anestesia generale e che permette di raggiungere e visionare i bronchi più periferici grazie all'uso delle fibre ottiche. La sua esecuzione dà la possibilità di aspirare le secrezioni bronchiali (broncoaspirato) e di eseguire ripetuti spazzolamenti (brushing) sui bronchi che presentano alterazioni della mucosa (diagnosi citologica). Nei casi di lesioni che crescono all'interno del bronco, è possibile eseguire biopsie di piccole porzioni di mucosa (diagnosi istologica). Le suddette tecniche hanno una sensibilità del 32%, 38%, e 79%, rispettivamente. Utilizzandole insieme si ha una sensibilità del 70% complessivamente, che diventa maggiore del 90% nei casi in cui la lesione è visibile endoscopicamente. L'incidenza di falsi positivi è bassa. La complicanza più temibile è il sanguinamento. Il 2% dei casi va incontro ad un'importante emissione di sangue (> 50 cc). I segni endoscopici della presenza di tumore sono riassunti in Tabella 6.
La più importante applicazione della agobiopsia transbronchiale è l'aspirazione di linfonodi mediastinici, perché un positività di questo esame evita accertamenti di staging più cruenti. Sfortunatamente, la sensibilità di questa metodica è solo del 50%. AGOBIOPSIA TRANSTORACICA L’agobiopsia transtoracica percutanea consiste in una biopsia intraparenchimale effettuata con ago sottile, attraverso la parete toracica, previa anestesia locale, e sotto guida TC. Il materiale aspirato, nel 70% dei casi, permette di porre diagnosi di natura. La si esegue tutte le volte che non è possibile giungere ad una diagnosi cito-istologica per assenza di lesioni endobronchiali alla fibrobroncoscopia, ed in particolare nelle lesioni polmonari periferiche con diametro inferiore a 3 cm. È gravata da una percentuale di pneumotoraci iatrogeni variabile tra il 15 e il 57%, anche se solo il 4-5% dei pazienti necessita del posizionamento di un drenaggio toracico. VIDEOTORACOSCOPIA La videotoracoscopia prevede l'introduzione di un fibrobroncoscopio nel cavo pleurico attraverso una piccola incisione della parete toracica. Permette un'accurata visione della superficie pleurica con possibilità di biopsie mirate multiple. E’ indicata soprattutto nei versamenti pleurici la cui natura non è identificabile in altro modo. Nel caso di assenza di versamento e di lesioni pleuriche biopsiabili, l'esame pleuroscopico consente il lavaggio pleurico, la cui citologia può risultare alla fine diagnostica. La resa diagnostica globale, nelle varie casistiche, varia dal 60% al 70%. La videotoracoscopia consente anche di biopsiare le stazioni linfonodali ilari e mediastiniche, attraverso la pleura mediastinica. ESAMI DI FUNZIONALITA' RESPIRATORIA La spirometria fornisce una valutazione della funzionalità dell'apparato respiratorio mediante la determinazione dei volumi polmonari. L'emogasanalisi rileva la concentrazione dell'ossigeno e dell'anidride carbonica nel sangue arterioso ed è indice della validità degli scambi dei due gas a livello degli alveoli polmonari. Sono parametri indispensabili per la valutazione prechirurgica del paziente affetto da tumore polmonare, in quanto un'alterazione degli stessi può controindicare l'intervento anche a fronte di un'operabilità anatomica. Tutti i pazienti con CPNPC dovrebbero eseguire almeno una spirometria. Una spirometria da sola può dare sufficienti informazioni circa l'operabilità: se il FEV1 di base è maggiore di 2 L. o del 60% del valore predetto, una pneumonectomia può essere tollerata. Ulteriori semplici misurazioni che consentono la pneumonectomia sono la massima ventilazione volontaria (deve essere >50% del predetto), il rapporto fra volume residuo e capacità polmonare totale (deve essere <50% del predetto) e la capacità di diffusione (DLCO>60% del predetto). Se questi semplici test non suggeriscono una operazione sicura, lo studio della funzione polmonare regionale mediante scintigrafie perfusionale e ventilatoria e il test da sforzo possono aiutare a riconoscere quei casi a più alto rischio operatorio. Se il FEV1 post-operatorio predetto (ottenuto moltiplicando il FEV1 preoperatorio per la percentuale di perfusione del polmone residuo) è superiore al 40% del teorico, la mortalità operatoria sarà ancora inferiore al 15%. Parallelamente, non vi è aumento della mortalità perioperatoria se il massimo consumo di ossigeno durante un test da sforzo a carichi crescenti è superiore a 20 ml/Kg/min. TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA La tomografia computerizzata (TC) è un esame radiologico che offre la possibilità di studiare su diversi piani, ma in particolare sul piano trasversale, le strutture anatomiche che si intendono indagare. Le immagini ottenute con l'ausilio, non obbligatorio, del mezzo iodato di contrasto permettono di valutare con sufficiente accuratezza la componente linfoghiandolare, vascolare e tutte le altre strutture mediastiniche del torace. Informazioni essenziali si possono ottenere anche per quanto riguarda la parete toracica, la colonna vertebrale e, ovviamente, il parenchima polmonare e la pleura. La TC riveste importanza primaria anche nella stadiazione extra-toracica della malattia, in particolare a livello addominale superiore (nello studio del fegato, del pancreas, dei surreni e dei reni, e dei linfonodi retroperitoneali), e a livello del cranio e dell'encefalo. Molte associazioni internazionali (comprese IASLC, ATS, ERS, ed ASCO) raccomandano l'esecuzione routinaria di una TC del torace e dell'addome superiore, più la TC encefalica nei pazienti con segni clinici neurologici o segni aspecifici di malattia sistemica (Tabella 4). La TC offre una adeguata valutazione del tumore polmonare, se alcuni criteri tecnici sono rispettati (Tabella 7).
Un recente sviluppo tecnico della TC è la TC spirale, o elicoidale, o volumetrica, che consente di acquisire immagini durante un'unica interruzione di respiro. La TC spirale ha molti vantaggi rispetto a quella convenzionale, oltre alla stessa praticità d'uso. Fra questi, la diminuzione degli artefatti da movimento cardiaco e respiratorio, l'ottimizzazione del contrasto, e una ridotta dose di irradiazione. Quanto effettivamente questi vantaggi teorici aumentino la resa diagnostica è un quesito cui si potrà rispondere solo fra qualche anno. RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE La risonanza magnetica nucleare (RMN) è una metodica che trova largo impiego nella patologia neurologica. Le immagini si ottengono sottoponendo il paziente ad un campo magnetico almeno 60.000 volte superiore a quello terrestre. Viene in genere utilizzata per la ricerca di metastasi midollari della colonna vertebrale, e per la identificazione di lesioni molto piccole a livello dell'encefalo, sospette per localizzazioni secondarie, quando la sola TC del cranio non è sufficiente a risolvere il problema diagnostico. In ambito toracico, la RMN è lievemente (ma non significativamente) migliore della TC nella valutazione del mediastino e della parete toracica. La RMN è particolarmente utile e raccomandata nei tumori di Pancoast (o del solco superiore): infatti, lo studio su più piani permette un’accurata valutazione dell’interessamento tumorale di plesso brachiale, canale midollare, parete toracica, e arteria succlavia. SCINTIGRAFIA SCHELETRICA La scintigrafia scheletrica utilizza un tracciante radioattivo (il 99Tecnezio polifosfato) che ha affinità elettiva per la componente osteoblastica dello scheletro e viene ipercaptato in presenza di rimaneggiamento osseo di qualunque natura, incluso le metastasi ossee. Ha una maggiore sensibilità della radiografia standard, e può anticipare di 4-6 mesi l’individuazione delle metastasi. Sfortunatemente, ha una bassa specificità. Quest’ultima è buona solo quando vi sono multipli "uptakes" compatibili con la diagnosi di metastatizzazione diffusa e vengono escluse anamnesticamente e radiologicamente altre patologie ossee, anche di natura benigna. Un "uptake" isolato, soprattutto in assenza di altri elementi clinici compatibili con la diagnosi di metastasi unica, può richiedere ulteriori e più specifici accertamenti, come una TC mirata, un RMN, e persino una biopsia ossea mirata. La scintigrafia scheletrica è un'indagine da eseguire nei pazienti candidati all'intervento chirurgico, soprattutto quando esiste il sospetto di una lesione secondaria sulla scorta di una sintomatologia clinica specifica (dolore) e/o di un’alterazione di alcuni esami biochimici (fosfatasi alcalina e calcemia), o, in generale, quando si è in presenza di uno o più di indici di metastatizzazione (Tabella 4). Nei pazienti affetti da CPPC tale metodica viene sempre consigliata, potendo tale tipo istologico essere già metastatico alla diagnosi, in oltre i 2/3 dei casi. ALTRE METODICHE DI MEDICINA NUCLEARE Molte di queste tecniche utilizzano traccianti positivi per il tumore e consentono uno scanning "total body". Alcune hanno solo valore storico, altre sono costose ed indaginose (tempi di acquisizione delle immagini fino a 72-96 ore dopo l’iniezione del radiofarmaco), altre sono ancora in fase di sperimentazione clinica, nessuna (con la possibile eccezione della PET, tomografia ad emissione di positroni) si è fin’ora rivelata sicuramente superiore alla TC, che rimane il gold standard dell’imaging pre-operatorio. La tabella 8 elenca le metodiche scintigrafiche più studiate fino a questo momento.
La mediastinoscopia è un’indagine che consente l'esplorazione del mediastino antero-superiore fino alla biforcazione tracheale. In tal modo è possibile accertare la presenza di invasione neoplastica dei linfonodi mediastinici, particolarmente dei paratracheali di destra, dei pretracheali e dei sottocarenali. La mediastinoscopia è un vero e proprio intervento chirurgico da effettuare in anestesia generale e necessita di un breve ricovero del paziente. Si tratta di un’esame preoperatorio (spesso eseguito prima della toracotomia), raccomandabile nei pazienti, che alla TC presentano, come unica controindicazione all’intervento, un incremento del diametro dei linfonodi mediastinici (>1cm nell’asse più breve) compatibile con la diagnosi radiologica di metastatizzazione linfonodale mediastinica. Una variante della mediastinoscopia è rappresentata dalla mediastinotomia che valuta le stazioni linfonodali paraortiche e sottoaortiche sinistre. Anch'essa richiede un breve ricovero.
BIBLIOGRAFIA
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